Formular tratament Hepatita C

INFORMATII PRIVIND PACIENTUL

Nume si prenume*

Sex*:

Data nasterii*

Nationalitate*

Adresa

Telefon*

Adresa email*

INFORMATII MEDICALE GENERALE

Ati avut si alte probleme de sanatate?

Daca da, explicati:

Ati mai suferit alte interventii chirurgicale?

Daca da, explicati:

Suferiti si de alte boli?

Daca da, explicati:

Urmati vreun tratament medicamentos?

Daca da, explicati:

Va confruntati cu vreo alergie?

Daca da, explicati:

Fumati?

Daca da, cate tigari pe saptamana?

Consumati alcool?

Daca da, cat de des?

ISTORIE MEDICALA HCV

Cand ati fost diagnosticat cu Hepatita C?

Au fost efectuate biopsia hepatica, elastoscan sau fibro / acti test? Daca da, va rugam sa scrieti rezultatele.

Ati urmat vreun tratament? Daca da:
Cand ati inceput tratamentul?
Cand ati finalizat tratamentul?
Ce medicamente ati luat?
Cat timp?
Ati avut efecte adverse pe parcursul tratamentului?
Care a fost valoarea HCV-RNA in cea de-a treia luna de tratament?
Care a fost valoarea HCV-RNA la finalizarea tratamentului?

Va cunoasteti genotipul HCV ? Daca da, ce genotip aveti?

Cand au fost efectuate testele ALT si HCV-RNA? Va rugam, scrieti-ne valorile.

captcha
Introduceti textul din imagine:

sau